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El Sida y la transmisión sexual

Texto perteneciente a un artículo publicado en agosto 1999 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.
por Liz Highleyman
Traducción y adaptación de Christopher Gortner

La biología de la transmisión sexual.

El VIH puede transmitirse a través del sexo cuando el VIH en el semen, fluido vaginal o la sangre de una pareja resulta expuesto a la corriente sanguínea o las membranas mucosas de la otra pareja.

La mayor parte de la información disponible sobre la transmisión sexual procede de estudios animales. En un modelo con monos sobre la infección vaginal por el virus de la imunodeficiencia simia (VIS), el virus se acopló y fue envuelto por células inmunológicas del tejido vaginal que contienen el receptor superficial CD4 (células dentríticas y macrofágos). Las células dentríticas, conocidas como células de Langerhans, transportan el virus a los nódulos linfáticos locales, donde el virus es expuesto a los linfocitos T CD4. En menos de tres días el VIS puede ser detectado en los nódulos linfáticos de la ingle; en cinco días, los linfocitos T infectados por el VIS y virus libre pueden detectarse en la sangre. También se han descubierto blancos celulares susceptibles a la infección por el VIH en el útero (especialmente en la zona cervical, denominada así por el tipo de célula predominante), el prepucio, la uretra, y el recto.

Factores que influyen en la transmisión sexual

Se cree que alrededor de tres cuartas partes o más de todas las personas VIH positivas contrajeron la infección a través del sexo. Sin embargo, está claro que la transmisión del VIH no ocurre durante cada episodio de contacto sexual sin protección. La transmisión sexual es el resultado de la interacción entre una gama de factores individuales, factores virales y factores ambientales.

Factores individuales

Los factores individuales se definen como las características de la persona que transmite o recibe el virus. La capacidad de transmitir el virus depende tanto del nivel infeccioso de la persona VIH positiva como de la susceptibilidad del receptor. Estos factores varían mucho de unas personas a otras. Existen casos en los que se transmitió el VIH a través de un solo contacto sexual y otros casos en los que las personas fueron expuestas varias veces sin resultar infectadas.

La capacidad infecciosa de la persona que transmite el virus implica varios factores, incluyendo la etapa de enfermedad. 

El incremento de la capacidad infecciosa podría estar relacionado con el hecho de que las personas en la etapa avanzada de la enfermedad por lo general tienen cargas virales elevadas y cepas más virulentas del VIH. Varios estudios han demostrado que los niveles elevados del VIH en la sangre están asociados con una mayor probabilidad de transmitir el virus sexualmente. Las mujeres con la enfermedad avanzada y una carga viral elevada también corren mayor riesgo de transmitir el virus por transmisión vertical a sus bebés.

Otros estudios han demostrado que la carga viral del semen o el fluido vaginal/uterino también influyen en la transmisión. Por ejemplo, M. Dalod y sus colegas durante la 37a Conferencia Intercientífica sobre Compuestos Antimicrobianos y Quimioterapia (en inglés: ICAAC) en septiembre de 1997, declararon que durante un estudio francés de 15 parejas heterosexuales, los hombres que transmitieron el VIH a sus parejas femeninas manifestaron cargas virales significativamente elevadas en su semen en comparación con las de los hombres que no transmitieron el virus, a pesar de tener cargas virales similares en la sangre. El fluido genital y la carga viral en la sangre pueden no estar necesariamente correlacionados y ser afectados de forma diferente por el tratamiento anti-VIH.

Con frecuencia las cargas virales de la sangre y de los fluidos genitales pueden resultar extremadamente elevadas inmediatamente después de la infección, durante la etapa conocida como infección por VIH primaria. Los datos disponibles sugieren que las personas recientemente infectadas son más propensas a transmitir el VIH, especialmente durante el periodo de espera antes de la seroconversión. Algunos investigadores creen que la transmisión del VIH por personas que se encuentran en las etapas iniciales de la enfermedad podría tener un papel fundamental en la progresión de la epidemia.

Otros factores que pueden influir en la capacidad infecciosa incluyen el embarazo y la fase del ciclo menstrual. El Estudio Europeo sobre la Transmisión Heterosexual (ESGHT) publicó en la edición del 28 de marzo de 1992 en la revista British Medical Journal que las mujeres son más propensas a transmitir el VIH a sus parejas masculinas durante la menstruación. Otro estudio demostró que las mujeres son tres veces más propensas a tener el VIH en su fluido vaginal/uterino durante el embarazo.

La susceptibilidad al VIH también se ve afectada por diversos factores. Es más probable que la transmisión ocurra cuando la persona tenga rasguños o heridas en sus membranas mucosas, las cuales son expuestas al fluido genital infectado. En los hombres, la falta de circuncisión ha sido asociada a una mayor susceptibilidad a la infección por el VIH, en parte porque las células dentríticas en el prepucio funcionan como blancos para el virus. El empleo de drogas vasodilatadoras como los "poppers" también ha sido asociado con un posible riesgo más elevado de susceptibilidad. En las mujeres, la susceptibilidad es incrementada por un nivel pH vaginal elevado (un ambiente vaginal de mayor acidez es protector), la ectopia uterina (la presencia de un tipo de célula en el exterior del cuello del útero, afección particularmente común en las mujeres jóvenes), y el empleo de anticonceptivos (las barreras intrauterinas están asociadas con mayor susceptibilidad, pero los datos sobre la influencia de los anticonceptivos orales son contradictorios).

Los investigadores también han determinado que la susceptibilidad al VIH implica co-factores genéticos. Las personas con dos copias de una mutación específica de un gen que marca la superficie celular del co-receptor CCR5 parecen manifestar menos tendencia a ser infectadas por ciertas cepas del VIH. Las personas con una copia de la mutación tienden a experimentar menos progresión patogénica. La frecuencia de la mutación varía según las poblaciones; es más elevada entre personas de descendencia Europea y menor en personas de descendencia africana o asiática. El tipo de VIH o la cepa que tiene mayor probabilidad de ser transmitida sexualmente (las cepas M trópicas) emplea el co-receptor CCR5 para penetrar las células humanas huéspedes. Sin embargo, la protección otorgada por la mutación no es absoluta; un poco después de proponerse la hipótesis del CCR5, los investigadores empezaron a descubrir casos de infección por VIH en personas con dos copias de la mutación genética. Una nueva mutación CCR5 descubierta recientemente y común entre la población negra parece incrementar la susceptibilidad a la infección al VIH.

Factores virales

La transmisión del VIH también puede estar influida por factores virales específicos. Existen dos tipos de VIH principales: las cepas M trópicas que prefieren infectar macrofágos y células dentríticas, y las cepas T trópicas que prefieren infectar los linfocitos CD4. Las cepas T trópicas inducen sincicio (IS) - en otras palabras ocasionan la formación de grupos de células infectadas y tienden a ocasionar una progresión más rápida de la enfermedad. Las cepas M trópicas no inducen sincicio (NIS) y tienden a ocasionar una enfermedad menos agresiva, al menos inicialmente. Las cepas M trópicas son transmitidas sexualmente con mayor frecuencia.

El subtipo de virus también puede contribuir al riesgo de transmisión. Un estudio tailandés indicó que las cepas subtipo E del VIH-1 tienen más tendencia a infectar las células dentríticas de la vagina y el pene que las cepas subtipo B. Algunos investigadores sugieren que esto podría explicar por qué el VIH tiende a ser transmitido con más frecuencia a través del sexo en esta parte del mundo.

Factores ambientales

Los factores ambientales que influyen en la transmisión del VIH son muchas y variadas. Incluyen normas sociales acerca del comportamiento sexual y las relaciones; las actividades sexuales específicas; los métodos de emparejamiento, incluyendo la incidencia de cambios de parejas; el empleo de protección como el preservativo; la incidencia del VIH en la población, la cual determina el número de personas infectadas entre las parejas sexuales potenciales; y la cantidad de tiempo que la epidemia lleva presente en el área geográfica. Anal, oral, vaginal - ¿Cuál es el más arriesgado? Los distintos actos sexuales están asociados con probabilidades variadas de transmitir el VIH. Se sabe que la penetración anal sin protección tiene la mayor probabilidad de transmitir el virus, seguida en riesgo por la penetración vaginal sin protección. El sexo anal es más arriesgado que el vaginal porque el tejido rectal es más delicado y más propenso a sufrir daños o heridas leves que facilitan el acceso viral. Tanto para la penetración anal como vaginal, la pareja receptiva corre un riesgo significativo mayor que la pareja insertiva, ya que la receptiva es expuesta al semen en el recto o la vagina, permitiendo un contacto prolongado con las membranas mucosas. El estudio ESGHT descubrió que la transmisión de hombre a mujer es 1,9 veces más probable que mujer a hombre durante la penetración vaginal. Aunque el riesgo de infección es significativamente inferior para la pareja masculina insertiva, la existencia de dicho riesgo sí ha sido documentada.

Hay una controversia considerable sobre el riesgo de la transmisión del VIH a través del sexo oral. Los datos epidemiológicos indican que el sexo oral tiene menos riesgo de transmisión que la penetración anal o vaginal. Se han documentado alrededor de 30 informes en la literatura médica de transmisión del VIH a través de la cópula oral receptiva del pene y menos casos sobre la transmisión por inserción oral o cunnilingus (sexo oral sobre una mujer); solo hay tres informes de infección en la pareja insertiva durante la cópula oral. La mayoría de los estudios epidemiológicos basados en poblaciones no han descubierto evidencia significativa de transmisión a través del sexo oral; sin embargo la investigación es difícil, ya que pocas personas participan sólo en sexo oral excluyendo otras actividades sexuales.

El riesgo de transmisión a través del sexo oral es probablemente mayor si la pareja receptiva padece enfermedades de las encías, otras afecciones orales o heridas en su boca, o si hay sangre presente, por ejemplo debido a estas afecciones. El riesgo de transmisión a través de cunnilingus es mayor si la pareja receptiva está menstruando. En su análisis de la transmisión oral del VIH en la edición del 12 de noviembre de 1998 de la revista AIDS, Richard Rothenberg y sus colegas concluyeron que "la penetración oral sin protección es una actividad común de bajo riesgo infeccioso, pero no inexistente." Sin embargo, la incidencia de casos de infección a través del sexo oral han incrementado durante los últimos años, posiblemente debido a una incidencia mayor de esta actividad en vez del sexo anal.

La transmisión del VIH de mujer a mujer es teóricamente posible, pero los datos epidemiológicos indican que es poco común. Se han documentando solo dos casos de transmisión probable a través del sexo lesbiano en la literatura médica, uno de los cuales incluyó la exposición a sangre.

Varios investigadores han intentado cuantificar el riesgo de transmisión del VIH asociado con actividades sexuales específicas, con resultados muy variables. Durante la 5a CROI en febrero de 1998, E. Vittinghoff presentó estimados del riesgo por contacto de varias actividades homosexuales masculinas. Descubrió una probabilidad de 0,0024 de transmisión a través del sexo anal receptivo sin protección y de 0,0003 a través del sexo anal insertivo sin protección, igual que el sexo oral receptivo sin protección.

La carga viral genital

Semen

El VIH ha sido detectado en los linfocitos CD4 y macrofágos en el fluido seminal, pero probablemente no está presente en las células del esperma en sí. Varios estudios han analizado la carga viral en el semen y su relación con la carga viral sanguínea; desdichadamente, diferentes estudios han revelado resultados divergentes, dificultando su interpretación.

Vernazza y sus colegas publicaron en la edición de julio de 1997 de AIDS que la carga viral en el semen está correlacionada con la carga viral sanguínea y el estado inmunológico determinado por el número CD4; las personas con números CD4 bajos mostraron cargas virales sanguíneas y seminales más elevadas. Durante la CROI de febrero de 1999, J. Evans y sus colegas reportaron que hay una correlación entre la carga viral del semen y de la sangre, pero la carga viral en el semen es menor por alrededor de un logo (diez veces) que la carga sanguínea. Otros estudios indican que existe poca correlación entre las cargas virales, y que una carga viral seminal elevada no está asociada necesariamente con el grado de compromiso inmunológico. Por ejemplo, J. Kriegar y sus colegas publicaron en la edición de febrero de 1991 de la revista Journal of Infectious Diseases que la descarga del VIH en el semen no estaba correlacionada con el estado de enfermedad o el número de CD4.

Phalguni Gupta de la Universidad de Pittsburgh y sus colegas declararon durante la CROI de febrero que la carga viral en el semen puede resultar de gran variación en cada persona. Los investigadores descubrieron que en un grupo de 18 hombres, el 28% no descargó VIH en su semen, el 28% descargó virus continuamente y el 44% lo descargó de forma intermitente. Gupta concluyó que muchos de los hombres "tienen niveles muy elevados de virus en su semen en ciertas etapas y luego niveles más bajos durante otras etapas... En algunos de los hombres, los niveles de virus en el semen pueden variar de día a día... Esto indica que algunos hombres son más propensos a transmitir el virus a través del sexo arriesgado durante ciertas etapas." Gupta añadió que "no se puede confiar en las pruebas de sangre" para asesorar el riesgo de transmitir el VIH sexualmente.

Aunque la carga viral generalmente incrementa conforme progresa la enfermedad VIH, el virus puede ser descargado en el semen durante la etapa temprana; es hasta posible que esta descarga logre su nivel más elevado un poco después de la infección inicial. De hecho en la edición de septiembre de 1992 de la revista AIDS, B. Tindall afirmó que pudo detectar el VIH en el semen de tres hombres empleando la prueba PCR en los 17 días anteriores al inicio de la etapa de enfermedad primaria (antes del desarrollo de anticuerpos al virus pero después de la exposición e infección por el virus). Tindall sugirió que los hombres podrían ser "potencialmente propensos a transmitir el VIH durante la actividad sexual incluso en las primeras semanas de infección."

El fluido pre-eyaculatorio

El VIH ha sido detectado en el fluido pre-eyaculatorio pero en cantidades menores que en el semen. En la edición del 12 de diciembre de 1992 de la revista The Lancet, J. Pudney y sus colegas publicaron que durante ensayos de laboratorio descubrieron células infectadas por el VIH en muestras pre-eyaculatorias procedentes de seis de nueve hombres VIH positivos. El VIH fue detectado en el fluido pre-eyaculatorio de hombres sintomáticos y asintomáticos, y en hombres que tomaron o no tomaron AZT. Los datos epidemiológicos indican que la exposición anal, vaginal y oral al fluido pre-eyaculatorio es una vía de transmisión del VIH de significativo menos riesgo que la exposición al semen. Sin embargo, no se puede descartar la posibilidad de transmitir el virus a través del fluido pre-eyaculatorio, y existen varios informes de casos de transmisión por esta vía. Pudney y sus colegas concluyeron que hay que implementar más investigaciones sobre este tema, pero que "hasta [que haya mayores estudios] se debe considerar el fluido pre-eyaculatorio como potencialmente infeccioso y evitar la exposición a este practicando el sexo con protección."

Secreciones vaginales / uterinas

El VIH puede ser detectado en las secreciones vaginales y uterinas de las mujeres VIH positivas. Durante la CROI de febrero, la Doctora Susan Cu-Uvin y sus colegas reportaron que habían observado una correlación entre el VIH del fluido uterino-vaginal (FUV) y la carga viral sanguínea. Durante un estudio de 95 mujeres, aquellas con una carga viral menor de 400 copias por mL no manifestaron una carga FUV detectable; entre aquellas con una carga de 401-9.999 copias, el 4% manifestó carga FUV detectable; y entre aquellas con una carga viral mayor de 10.000 copias por mL, el 53% mostró una carga FUV detectable. Las mujeres con números CD4 bajos también resultaron ser más propensas a manifestar una carga FUV detectable. En otro estudio elaborado por Cu-Uvin, presentado durante la Conferencia Mundial del SIDA en 1998, 45 de 172 mujeres VIH positivas mostraron una carga viral mayor en su sangre que en su fluido FUV, mientras que 16 mujeres manifestaron una carga FUV más elevada. Durante este estudio, el 96% de las mujeres con una carga viral sanguínea indetectable también mostraron una carga FUV indetectable. Los investigadores no lograron determinar un nivel de carga viral sanguínea que resulte tan bajo que excluya la descarga genital del VIH.

El nivel del VIH en el fluido vaginal-uterino puede ejercer un impacto sobre la transmisión sexual y la transmisión vertical de madre a hijo. En el estudio animal Otten descrito previamente, las macaques hembras mostraron materia genética del VIH en su fluido vaginal-uterino en la semana después de la exposición, antes de que el VIH resulte detectable en la sangre, lo cual sugiere que la transmisión es posible incluso un poco tiempo después de la infección inicial. P. Reichelderfer y sus colegas señalaron durante la CROI de febrero que la descarga del VIH en el fluido vaginal-uterino humano parece variar durante del curso del ciclo menstrual, alcanzado su nivel más bajo durante la etapa folicular y su nivel más alto durante la menstruación.

Carga viral rectal

Las secreciones en el recto también pueden contener VIH. C. Celum y sus colegas señalaron durante la reunión anual en 1997 de la Sociedad Americana sobre Enfermedades Infecciosas (en inglés IDSA) que durante un estudio con diez hombres VIH positivos, nueve de los cuales estaban tomando tratamiento antirretroviral, seis mostraron cargas virales rectales detectables. De un total de 33 muestras rectales, cuatro indicaron una carga viral rectal mayor de la carga viral sanguínea correspondiente. La presencia del VIH en el recto tiene implicaciones para la transmisión del VIH a una pareja insertiva durante la penetración anal sin protección.

¿Puede el tratamiento anti-VIH reducir la capacidad infecciosa?

Los estudios todavía no han logrado determinar de forma concluyente si TARSA es capaz de reducir la posibilidad de transmitir el VIH, pero hay indicaciones de que el tratamiento que reduce la carga viral en el semen y el fluido vaginal-uterino puede contribuir a una reducción en la capacidad infecciosa. En la edición del 12 de septiembre de 1994 de la revista Annals of Internal Medicine, M. Musicco y sus colegas reportaron que los hombres tratados con AZT manifestaron una probabilidad inferior en un 50% de transmitir el VIH a sus parejas femeninas que los hombres no tratados. AZT también ha demostrado su capacidad para reducir la transmisión vertical de madre a hijo hasta en dos tercios. Como se ha señalado previamente, es probable que los regímenes de combinación más eficaces que logren penetrar el área genital ejerzan mayor impacto.

Durante la CROI de febrero, el Doctor Jonathan Kaplan de los CDC revisó la información actual disponible sobre el efecto del tratamiento antirretroviral y la transmisión. Kaplan sugirió que las personas que toman fármacos antirretrovirales potentes probablemente sean menos infecciosas. Sin embargo, por ahora la disponibilidad de TARSA no ha ejercido un efecto sobre la incidencia del VIH (frecuencia de nuevas infecciones). Kaplan atribuyó esta falta de efecto en parte al hecho que con frecuencia las personas recientemente infectadas con cargas virales elevadas no saben que son VIH positivas y no están recibiendo tratamiento - y con frecuencia no están practicando sexo con protección. En otras palabras, las personas que no toman el tratamiento antirretroviral podrían ser las más propensas a transmitir el VIH.

No se ha determinado por completo el efecto que el tratamiento ejerce sobre las cargas virales del semen y el fluido vaginal-uterino. En la edición de agosto de 1997 de AIDS, Eron y sus colegas demostraron que los regímenes con dos a tres fármacos redujeron la carga del VIH en el semen en un 90%, y que las reducciones en la carga seminal son paralelas a las reducciones en la carga sanguínea. Varios equipos de investigación también han reportado que TARSA reduce la carga viral en el semen.

El Doctor Kenneth Mayer y sus colegas indicaron durante la reunión IDSA de septiembre que el 60% de los 22 hombres en su estudio mostraron cargas virales detectables en su semen antes del inicio de TARSA, comparado con el 20% que inició el tratamiento. J. Evans y sus colegas afirmaron durante la CROI que una "proporción significativamente elevada" de hombres que tomaron el tratamiento antirretroviral manifestaron cargas seminales indetectables en comparación con hombres que no tomaron el tratamiento. El grupo de Cu-Uvin descubrió que del 88 al 94% de las mujeres en tratamiento manifestó una carga FUV indetectable, en contraste con el 61% de las mujeres que no tomaron el tratamiento.

Pereira y sus colegas presentaron datos durante la CROI de este año que sugieren que, una vez iniciado el tratamiento, podría tomar más tiempo suprimir la carga viral en el semen que en la sangre. La carga viral en la sangre resultó indetectable en los nueve hombres del estudio al día 14 a partir del inicio del tratamiento, pero la carga viral del semen no resultó indetectable en todos los hombres hasta el día 56.

Las investigaciones recientes sugieren que incluso el régimen TARSA más eficaz no elimina el VIH por completo del semen o del fluido vaginal-uterino. El Doctor Roger Pomerantz y sus colegas reportaron en la edición del 17 de diciembre del New England Journal of Medicine que lograron detectar el ADN del VIH en el semen de hombres con cargas virales sanguíneas indetectables. El ADN proviral es materia genética del VIH integrada en el cromosoma de una célula humana huésped. A través del empleo de la prueba PCR, los investigadores descubrieron esta materia genética en células seminales latentemente infectadas de cuatro (de un total de siete) hombres que estaban tomando TARSA y tenían cargas virales indetectables en la sangre.

Los investigadores aislaron el VIH capaz de infectar a otras células del semen de dos de estos hombres. Las cepas detectadas fueron M trópicas, la clase de virus que tiene mayor probabilidad de ser transmitido sexualmente. Pomerantz concluyó que "hombres infectados por el VIH 1 que toman TARSA y tienen cargas virales indetectables en su sangre todavía pueden ser transmitir el virus . . . Incluso personas que se benefician de los nuevos regímenes deben usar preservativos y practicar el sexo seguro." En su estudio de mujeres, Cu-Uvin y sus colegas descubrieron también que la materia genética del VIH pudo ser detectada en las secreciones del 3% de las mujeres VIH positivas que tomaban TARSA y tenían cargas virales indetectables

Mientras no se llegue al consenso de que las determinaciones de la carga viral en la sangre no presentan una indicación fiable de la carga viral en los fluidos genitales, no se puede establecer el mínimo de carga viral seminal o vaginal que excluya la transmisión del VIH. En el caso de la transmisión de madre a hijo, aunque el tratamiento con AZT y una carga viral sanguínea menor están asociados con una reducción del riesgo de transmitir el VIH, no se puede determinar un nivel mínimo donde la transmisión no pueda ocurrir. Lo mismo podría ser cierto para la transmisión sexual.

La reinfección

Muchos educadores del SIDA recomiendan que las personas VIH positivas practiquen el sexo seguro, empleando siempre preservativos para la penetración anal o vaginal, incluso con parejas VIH positivas debido a la posibilidad de sufrir reinfección con cepas nuevas del VIH, posiblemente más virulentas y resistentes a diversos fármacos. Sin embargo, hay pocos datos que indiquen que la reinfección ocurre realmente, aunque en todo caso sería difícil de documentar debido a la existencia de múltiples cepas en algunas personas VIH positivas. El Doctor Jay Levy afirma que "no se ha llegado a documentar la incidencia de infección por más de una cepa del VIH 1 in vivo, pero probablemente es [una situación] rara."

Algunos estudios en desarrollo están analizando la superinfección de células huéspedes por más de una cepa del VIH. Se ha documentado que la infección inicial por una primera cepa tiende a interferir con la infección por cepas subsiguientes a través del bloqueo de los receptores celulares. También existen algunos informes sobre la infección doble con dos cepas del VIH en una persona. Las investigaciones recientes señalan que este fenómeno, considerado infrecuente, puede ser más común de lo que se pensaba. La Doctora Patricia Fultz y sus colegas publicaron en la edición de abril de 1998 de la revista Journal of Virology y durante la ICAAC de septiembre 1998 que análisis PCR de la materia genética del VIH en la sangre y nódulos linfáticos de chimpancés demostraron que es posible detectar una segunda cepa viral en un individuo superinfectado, pero solo en las primeras seis semanas después de la exposición a la nueva cepa. Los investigadores lograron detectar la segunda cepa en todos los chimpancés superinfectados, aunque la detección requirió una prueba PCR específica a la cepa; las pruebas estándar no detectan cepas secundarias, quizás, de acuerdo con Fultz, porque la infección inicial mantiene de alguna forma a la segunda cepa bajo control.

En conclusión, no se sabe si la reinfección es un hecho normal o si la infección con una cepa del VIH protege de la infección por nuevas cepas. Aunque no se ha comprobado que exista reinfección por nuevas cepas del VIH, las personas VIH positivas siguen en riesgo de contraer otras ETS a través del sexo sin protección, las cuales pueden resultar sumamente perjudiciales para la salud.